Reparatie formulier

Ordernummer/serienummer: (*)

Privé gegevens

Naam belanghebbende: (*)

Adres:

Woonplaats:

E-mailadres: (*)

Telefoonnummer: (*)


Locatie van de stoel

Naam school/bedrijf: (*)

Contactpersoon:

Adres:

Plaats: (*)

Telefoonnummer:

Overige informatie wat van belang kan zijn (bijv. welke klas):

Mankement:

Vermoedelijke oorzaak mankement

*Deze velden dienen ingevuld te zijn om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen.